Apelaciones (si no está de acuerdo con una decisión de cobertura médica)
Usted tiene derecho a presentar una apelación. Puede apelar si no está de acuerdo con una decisión sobre si cumple los requisitos para Health First Colorado (programa Medicaid de Colorado). También puede apelar cualquier decisión sobre los servicios que recibe.
Una apelación significa que no está de acuerdo con una decisión y solicita por escrito una audiencia formal (audiencia imparcial estatal) con un juez.
Debe apelar dentro de los 60 días a partir de la fecha que se indica en la carta que tiene la decisión con la que no está de acuerdo. Esta carta también se llama aviso de acción.
¿Qué puedo apelar?
Las cosas que puede apelar incluyen las siguientes:
- Usted ya no cumple con los requisitos para Health First Colorado (programa Medicaid de Colorado).
- Su solicitud de Health First Colorado fue denegada.
- No recibió una respuesta a su solicitud.
- Se programó la reducción o interrupción de un servicio que usted recibe.
- No se le notificó sobre lo siguiente:
- la finalización de su cobertura de salud; o
- que se programó la reducción o interrupción de la cobertura de los servicios o beneficios.
Apelaciones de beneficios y servicios
Si no está de acuerdo con una decisión sobre sus beneficios o servicios, es posible que deba iniciar el proceso de apelación con el plan médico que administra esos beneficios.
Siga las instrucciones de su carta y preste atención a los plazos. Si no cumple con una fecha límite, puede perder la cobertura o dar lugar a brechas en la cobertura.
Puede solicitar una audiencia formal si presenta una apelación de beneficios o servicios ante su plan médico y no está de acuerdo con su decisión.
Apelaciones de elegibilidad (si cumple los requisitos para Medicaid)
Si no está de acuerdo con una decisión sobre si cumple los requisitos para Health First Colorado (elegibilidad), puede hacer lo siguiente:
- Solicitar una reunión informal con su condado o centro de elegibilidad.
- Presentar una apelación para una audiencia formal (audiencia imparcial estatal).
- Solicitar una reunión informal y presentar una apelación al mismo tiempo.
Reunión informal
Si no está de acuerdo con una decisión de elegibilidad, puede solicitar una reunión informal con su condado o centro de elegibilidad.
Solicite una reunión informal dentro de los 60 días a partir de la fecha en su aviso de acción.
Solicitar una reunión informal no garantiza que pueda mantener su cobertura después de la fecha de cancelación que figura en la carta.
Para continuar con su cobertura de salud después de su fecha de cancelación, debe solicitar una audiencia formal (audiencia imparcial estatal).
Audiencia formal (audiencia imparcial estatal)
Puede solicitar una audiencia formal con la Oficina de Tribunales Administrativos dentro de los 60 días a partir de la fecha de su aviso de acción en los siguientes casos:
- Si no está de acuerdo con una decisión sobre su elegibilidad o beneficios.
- Si ya siguió el proceso de apelación con su plan médico y no estuvo de acuerdo con su decisión.
Las audiencias formales también se conocen como “apelaciones” o “audiencias imparciales estatales.”
Las decisiones sobre apelaciones las toma un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. Escuchará a ambas partes antes de tomar una decisión.
Es bueno saber lo siguiente:
- La única manera de mantener su cobertura médica durante el proceso de apelación es solicitando una audiencia formal.
- Preste atención a la fecha: si intenta apelar después de 60 días, es posible que la Oficina de Tribunales Administrativos no acepte su apelación.
Apelaciones de Child Health Plan Plus (CHP+)
Si al renovar no cumple con los requisitos para CHP+, o si está en desacuerdo con una decisión sobre sus servicios, siga el proceso de apelaciones indicado en su carta.
¿Tiene alguna pregunta?
Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de CHP+ al 800-359-1991 (retransmisión estatal: 711).
¿Cómo solicito una audiencia formal (audiencia imparcial estatal)?
Debe presentar su apelación solicitando una audiencia formal dentro de los 60 días a partir de la fecha en su aviso de acción.
Para iniciar su apelación, siga las instrucciones en el aviso de acción o aviso de determinación adversa de beneficios.
Puede presentar una apelación formal de cualquiera de estas maneras:
- Puede completar el formulario “Solicitud de audiencia a nivel estatal.” Encuentre este formulario en la página de formularios de la Oficina de Tribunales Administrativos en la sección Formularios de Servicios Generales.
- Escriba una carta a la Oficina de Tribunales Administrativos. Su carta debe incluir lo siguiente:
- Su nombre,
- su firma (si es por correo o fax),
- su dirección postal, y
- su número de teléfono.
No es obligatorio, pero es útil incluir lo siguiente:
- Un número de caso o identificación de miembro.
- Motivo por el que no está de acuerdo con la decisión.
- Una copia de la carta de decisión.
- Una solicitud de servicios de un intérprete u otras adaptaciones (si es necesario).
Envíe por correo, fax, correo electrónico o traiga su formulario de solicitud de apelación O carta a:
Por correo y en persona:
Office of Administrative Courts
1525 Sherman St., 4th floor
Denver, CO 80203Fax: 303-866-5909 (10 páginas o menos; de lo contrario, envíe su solicitud por correo)
Correo electrónico: oac-gs@state.co.us
- También puede solicitar una apelación en línea utilizando el sistema de presentación electrónica de la Oficina de Tribunales Administrativos. Debe crear una cuenta para presentar una solicitud en línea.
Cómo obtener una apelación más rápida (acelerada)
Puede solicitar una apelación más rápida (acelerada) si cree que esperar una audiencia formal podría poner en riesgo su vida o su salud.
Háganos saber que desea una audiencia acelerada en el formulario de solicitud de audiencia estatal y explíquenos el motivo de salud.
Encuentre este formulario en la página de formularios de la Oficina de Tribunales Administrativos en la sección Formularios de Servicios Generales.
¿Qué sucede después de presentar una apelación?
La Oficina de Tribunales Administrativos establece una fecha de audiencia
Después de que la Oficina de Tribunales Administrativos reciba su solicitud, le enviarán la fecha, hora y lugar de su audiencia.
Prepárese para la audiencia
Puede representarse a sí mismo o pedirle a alguien que lo represente. Esa persona puede ser un proveedor, un defensor, un abogado, un miembro de la familia o cualquier otra persona en la que confíe.
Si desea que alguien que no sea abogado lo represente, complete el formulario de autorización para personas que no son abogados. Ambos deben firmar el formulario.
Envíe el formulario a la Oficina de Tribunales Administrativos.
Asista a la audiencia
Aquí es donde puede compartir su historia y explicar por qué cree que cumple los requisitos para Health First Colorado, o por qué debería recibir los servicios que su proveedor solicitó.
Decisión inicial
En la mayoría de los casos, el juez tomará una decisión por escrito en 20 días. La Oficina de Apelaciones le enviará una copia de la decisión del juez, llamada aviso de decisión inicial.
Si no está de acuerdo con la decisión inicial del juez, puede presentar una excepción por escrito a la Oficina de Apelaciones dentro de los 18 días posteriores a la recepción del aviso de decisión inicial.
Las excepciones son sus argumentos escritos en los que expone por qué cree que la decisión inicial es incorrecta.
Decisión final de la agencia
Después de revisar la decisión inicial del juez, cualquier excepción por escrito y cualquier respuesta de la otra parte, la Oficina de Apelaciones enviará su decisión final de la agencia.
Cómo mantener su cobertura durante una apelación
Apelaciones de elegibilidad
Si recibe un aviso de acción que indica que ya no cumple con los requisitos para Health First Colorado, puede solicitar una audiencia formal (una audiencia imparcial estatal).
Para mantener su cobertura durante el proceso de apelación de elegibilidad
- Debe ser miembro actual de Health First Colorado.
y
- La Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud de apelación por escrito (audiencia imparcial estatal) dentro de los 60 días a partir del aviso de acción.
Su cobertura continuará hasta que se tome una decisión final sobre su apelación.
Nota: Puede apelar si está solicitando Health First Colorado por primera vez y no cumple con los requisitos. Sin embargo, no se mantienen los beneficios
Apelaciones de beneficios
Si recibe un aviso que niega o reduce sus beneficios o servicios, puede solicitar una audiencia formal (una audiencia imparcial estatal).
Para seguir manteniendo el beneficio o servicio que está recibiendo,
- La Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud de apelación por escrito (audiencia imparcial estatal) dentro de los 60 días a partir del aviso de denegación o reducción de beneficios.
Sus beneficios o servicios continuarán hasta que se tome una decisión final sobre su apelación.
Nota: Si solicita un nuevo beneficio o servicio, y se lo niegan, no hay continuidad de beneficios o servicios.
Apelaciones del plan médico
Si recibe una carta (aviso de determinación adversa de beneficios) de su plan médico informándole que se cancelarán o cambiarán sus servicios, y no está de acuerdo con esta decisión, puede apelar a su plan médico.
Puede continuar con sus beneficios durante su apelación si presenta una apelación con su plan médico dentro de los 60 días a partir de la fecha del aviso.
Si pierde la apelación a su plan médico, puede solicitar una audiencia formal (audiencia imparcial estatal).
Para continuar con sus beneficios, la Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud de apelación por escrito (audiencia imparcial estatal) dentro de los 120 días a partir de la decisión final del plan médico.
Cómo presentar una apelación para una audiencia formal
Cómo obtener ayuda con una apelación
Si tiene preguntas, puede comunicarse con estas oficinas gubernamentales:
Centro de contacto para miembros de Health First Colorado
Si tiene preguntas sobre Medicaid debe comunicarse con el centro de contacto para miembros de Health First Colorado.
Teléfono: 800-221-3943 Retransmisión estatal (TTY): 711
Oficina del secretario del Tribunal Administrativo
La oficina del secretario del Tribunal Administrativo puede ayudarlo con preguntas sobre cómo presentar una apelación, preguntas sobre su audiencia y cualquier pregunta sobre cómo enviar información al juez.
Teléfono: 303-866-5626
Ayuda con las apelaciones de beneficios:
Defensor del paciente de atención médica de Health First Colorado
Por teléfono: 877-435-7123 o TTY 888-876-8864 o retransmisión estatal: 711.
Correo electrónico: help123@maximus.com
Si está apelando una decisión tomada por Health First Colorado, un asistente de apelaciones se comunicará con usted.
Ayuda legal
Estas organizaciones pueden ayudarlo si tiene preguntas legales:
Colorado Legal Services (CLS)
CLS puede ayudarlo. Proporciona ayuda legal gratuita a residentes de Colorado de bajos ingresos con necesidades legales civiles.
Llame a CLS al 303-837-1313 o complete su formulario de admisión en línea en: coloradolegalservices.org
Colorado Cross-Disability Coalition (CCDC)
En caso de tener una discapacidad, CCDC tiene defensores que no son abogados y que pueden ayudarlo con las apelaciones.
Llame a la oficina principal al 303-839-1775. Obtenga más información en ccdconline.org/contact.
Recuerde que no es necesario tener un abogado. Puede solicitar una apelación usted mismo o con alguien que no sea abogado. Si tiene un administrador de casos, puede pedirle ayuda.
Adaptaciones o intérpretes
Tiene derecho a solicitar adaptaciones o servicios de un intérprete durante su audiencia.
Si se solicita, se pueden proporcionar ayudas y servicios auxiliares para personas con discapacidades y servicios lingüísticos para personas cuyo primer idioma no es el inglés. Las solicitudes deben realizarse lo antes posible. A continuación, se enumera la información de contacto para cada tipo de audiencia.
Para solicitar adaptaciones para audiencias formales, póngase en contacto con:
Office of Administrative Courts
1525 Sherman St., 4th floor
Denver, CO 80203
Teléfono 303-866-5626
Retransmisión estatal (TTY): 711
Proporcione:
- Su nombre
- Su número de caso
- La fecha de su audiencia formal
- Las adaptaciones específicas o la interpretación del idioma que necesita para su audiencia formal
Para solicitar adaptaciones en las audiencias aceleradas aprobadas, póngase en contacto con:
Colorado Department of Health Care Policy and Financing Office of Appeals
303 E. 17th Avenue
Denver, CO 80203
Teléfono: 303-866-5654
Fax: 303-866-4411
Correo electrónico: hcpf_officeofappeals@state.co.us
Proporcione:
- Su nombre
- Su número de caso
- La fecha de su audiencia formal
- Las adaptaciones específicas o la interpretación del idioma que necesita para su audiencia formal
Glosario (definiciones) de términos de apelación
apelación: Una solicitud por escrito enviada a una oficina estatal en la que se indica que no está de acuerdo con una decisión de elegibilidad o beneficios, y desea una audiencia formal con un juez de derecho administrativo.
asistente de apelaciones: La persona que lo ayuda con las decisiones de apelación de beneficios tomadas por el Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado o Acentra.
audiencia acelerada: Una apelación formal (de elegibilidad) más rápida, solicitada si la espera de una apelación pone en peligro la salud de la Parte apelante.aprobada:una solicitud de apelación más rápida que ha sido aprobada por la Oficina de Apelaciones del Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado.
audiencia formal: Una reunión con un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. También conocida como “audiencia imparcial estatal” o “apelación.”
Audiencia imparcial estatal: Una reunión con un juez de derecho administrativo de la Oficina de Tribunales Administrativos. También se conoce como “audiencia formal” o “apelación.”
Aviso de acción: Yna carta enviada a las personas que solicitan Health First Colorado, o que ya están inscritas, con respecto a una denegación, aprobación, cancelación y/o cambios en su elegibilidad o beneficios.
beneficios: Servicios de atención médica, medicamentos y suministros cubiertos por Health First Colorado.
Decisión final de la agencia: Una carta emitida por la Oficina de Apelaciones del Departamento de Health Care Policy and Financing después de revisar la decisión inicial del juez, cualquier excepción por escrito y cualquier respuesta de la otra parte.
Defensor: Personas que ayudan a resolver quejas, apelaciones y otros asuntos relacionados con su atención médica.elegibilidad:si una persona reúne o no los requisitos para ser miembro de un programa como Health First Colorado.
excepciones: Argumentos escritos en los que expone por qué cree que la decisión inicial del juez de derecho administrativo es incorrecta.
excepción escrita: Las excepciones son sus argumentos escritos en los que expone por qué cree que la decisión inicial es incorrecta, ya sea en función de hallazgos basados en los hechos incorrectos o de conclusiones legales inadecuadas.fecha de acción:significa la fecha prevista en la que se hace efectiva una cancelación, suspensión, reducción, transferencia o alta médica.
HCPF: Acrónimo en inglés del Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado, la agencia que administra Health First Colorado (programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP)+.
Oficina de Apelaciones: El equipo de expertos legales del Departamento de Health Care Policy and Financing de Colorado que revisa todos los aspectos de un caso de apelación y emite una decisión final de la agencia.Oficina de Tribunales Administrativos (OAC):el sistema judicial administrativo centralizado de Colorado. Este sistema judicial administrativo permite a las agencias y a los ciudadanos resolver ciertas disputas mientras evitan el tiempo y los gastos de acudir a un tribunal de distrito.
parte apelante: La persona que no está de acuerdo con una decisión de elegibilidad o beneficios y solicita una audiencia con un juez de derecho administrativo.
parte apelada: La organización que envía el aviso de acción de denegación o reducción, la denegación de la solicitud o el aviso de cancelación.plan médico: la organización o compañía con la que Health First Colorado trabaja para administrar sus beneficios, como Elevate Medicaid Choice (anteriormente conocida como Denver Health) y Rocky Mountain Health Plan Prime.
prórrogas: Solicitudes de más tiempo para hacer algo, como revisar la decisión inicial del juez u ordenar una transcripción.
reunión informal: Una discusión con su centro de elegibilidad sobre su decisión sobre su cobertura (elegibilidad).
Infografía
